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解説が不足している情報や画像等がございますが、随時情報を追記してまいりますのでしばらくお待ちください。
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| 材料 | 紙（冊子） |
|---|---|
| サイズ | 長：22／横：16 |
| 備考 | 病院？ |
姓名 職業 年齢 住所病名既往症 現在症 主訴追加写真参照